Déclaration d'accident

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Formulaire de déclaration d'accident

Suivi de votre dossier

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Nom et prénoms

Statut du déclarant

Victime

Parent de la victime

Témoin

Date de l'accident

Lieu de l'accident

Numéro de dossier sinistres

Si disponible

Numéro de téléphone

Adresse e-mail

Objet de la plainte

Retard dans le traitement du dossier

Mauvais accueil ou comportement du personnel

Mauvais traitement subi à l'hôpital partenaire

Autres

Si autres, précisez

Description détaillée de l'accident et de la plainte

Attentes du déclarant

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